中医临床禁忌系列讲座:呕吐

呕吐是指胃失和降,气逆于上,胃中之物从口而出的一种病症。主要涉及西医学急性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、急性肝炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病等多种疾病。
呕吐在临床上极为多见,多为机体的保护反应,但反复、持续以及剧烈的呕吐又可引起严重的并发症,应该予以高度重视。
诊断注意事项
呕吐多系消化系统本身病变所致,但亦可由消化系统以外或全身疾病造成;可为功能性障碍,又可由器质性病变引起。故明确呕吐的病因至关重要。临床应注意以下几点:
1.忌不详辨呕吐的症状特点
(1)应问清呕吐与进餐的关系 :近期内某一人群集体发病,餐后呕吐,应首先考虑有食物中毒的可能,应重点查看所进食物有无变质,并进行有关化验检查。此外,进餐后呕吐,亦可见于十二指肠溃疡或幽门管溃疡活动期,往往由于幽门管充血水肿所致。此类患者往往兼见节律性的上腹疼痛,进行胃镜检查即可确诊。餐后数小时或隔餐以后出现呕吐,则多见于消化性溃疡、胃癌等引起的幽门梗阻、十二指肠壅积症以及糖尿病胃轻瘫。针对性地进行胃镜、上消化道钡餐造影以及胃电图或胃测压检查即可确诊。
(2)应问清呕吐的发生时间 :育龄女性晨起呕吐,应想到早孕反应的可能,应仔细询问末次月经时间,并进行尿妊娠试验检查。晨起刷牙时恶心,甚至呕吐,多为慢性咽炎所致,仔细询问,患者多嗜烟,近期工作紧张,睡眠欠佳,请耳鼻喉科会诊即可明确。
(3)应问清有无恶心 :呕吐是内脏与躯体的协调运动,多以明显的恶心为前奏。精神性呕吐患者多无明显的恶心,呕吐并不费力,而且呕吐物中很少有所进食物,病程虽然长,但身体状况并无明显恶化,只是表情显得非常痛苦,心理压力很大。要明确诊断,必须进行系统的体格检查和辅助检查,除外有关疾病,并进行密切随访,切忌贸然定论。颅内高压患者亦有轻微恶心或无恶心,但呕吐为喷射性,患者往往有比较严重的原发病以及相关的神经系统体征,应注意追寻,以免贻误病机。
(4)应分辨呕吐物的性质 :呕吐物为隔餐或隔日食物,其味酸腐,多为幽门梗阻;呕吐大量酸性液体,多见于十二指肠溃疡活动期以及胃泌素瘤。进行胃镜检查与血清胃泌素测定即可明确诊断。呕吐物中有多量的胆汁,提示高位小肠梗阻,亦可见于胃空肠吻合术后或剧烈呕吐患者;呕吐物有粪臭,提示为小肠低位梗阻、胃结肠瘘或高位小肠结肠瘘。此时,应注意立位腹平片检查,必要时结合口服碘油造影检查,观察胃肠道才能明确病变部位。
2.忌不详辨呕吐的兼夹症状
(1)应注意有无腹痛及其与腹痛的关系 :消化性溃疡、幽门梗阻以及高位小肠梗阻患者,在呕吐后腹痛可暂时缓解;而急性胆囊炎、急性胰腺炎等疾病多不能缓解。此外,呕吐伴有腹痛,尤其有发热者,应与外科急腹症进行鉴别,并注意观察病情的变化,必要时请外科医师会诊以免误诊。
(2)应注意有无头痛头晕 :颅内压增高患者,除呕吐外,头痛多剧烈,其痛如裂;眼科疾患,如青光眼、屈光不正等亦可伴见头痛,应注意对既往病史的询问,并请眼科医师会诊以资鉴别。伴有眩晕者,应考虑迷路病变,如梅尼埃病、迷路炎等;临床以头目眩晕如坐船、呕吐频频,多伴有耳鸣、听力减退为特点,请耳科会诊即可确诊;氨基糖□类抗生素,如链霉素等药物亦可引起头晕呕吐,应注意询问有无相关的用药史;此外,颈椎病(椎动脉型)发作亦可出现头晕呕吐,多于头位改变时出现,行颈椎X线平片或CT、MRI扫描即可确诊。
3.忌不详问既往史
既往史对于呕吐的诊断有很大帮助。患者有呕吐、腹痛、腹胀、便秘、不排气,若既往有手术史,则此呕吐很可能由机械性肠梗阻所致;胃大部切除术后出现呕吐,则提示有吻合口狭窄、倾倒综合征或输入袢综合征的可能。很多药物,如甲硝唑、红霉素以及肿瘤化疗药物等可引起恶心呕吐等胃肠道反应,注意询问服药史则有助于确立诊断。此外,既往有糖尿病史,出现呕吐,则有可能是糖尿病酮症酸中毒或糖尿病胃轻瘫,从而为诊断提供线索。
4.中医诊断禁忌
(1)病名诊断
反胃 :反胃具有呕吐的临床特征,系呕吐的一种特殊类型,以“朝食暮吐,暮食朝吐”为其主症,病机为“土中无火”。因其病机、症状与临床用方等有其特殊性,故诊断时应予区别对待。
噎嗝 :以进食时哽噎不顺或饮食未入于胃中则先行呕出为其特征,与呕吐定义有别。本病相当于西医学中食管癌或贲门失弛缓症,早期治疗则预后好,故在诊断时应予重视。
妊娠恶阻 :为妊娠时特有的表现,多见于妊娠早期,具有呕吐的特征,也系呕吐的一种特殊类型,用药也有其特殊性,故诊断时应予注意。
(2)证型诊断
在临证时,首先应明辨虚实,一般而言,实证呕吐,多因外邪、饮食或七情因素,发病急,病程短,呕吐物多酸腐或秽臭,或伴有表证,且脉实有力;虚证呕吐,多有慢性疾病基础,呕吐多不频繁,呕吐物也多无明显异味,常以神疲乏力、脉象沉弱为其鉴别要点。
具体而言,在实证呕吐中,外邪犯胃多有发热恶寒、头身疼痛、胸闷脘痞等症;饮食停滞以呕吐酸腐、恶闻食臭、舌苔厚腻、脉滑实为其主症;痰饮内停可见呕吐清水痰涎、胃中振水声、肠鸣漉漉、胸脘痞闷等症状;肝气犯胃以呕吐吞酸、嗳气频作、胸胁胀痛、脉弦为主症。
在虚证呕吐中,脾胃虚弱以呕吐时作时止,饮食稍有不慎则作,伴有纳呆、神倦、便溏、舌淡脉弱为其主症;胃阴不足则以干呕或呕吐量少,伴口燥咽干,胃中嘈杂、舌红少津、脉细数为其主症。
文章来源:健康联盟